Si una decisión de cobertura está relacionada con su cuidado médico, se llama determinación de la organización.

Estos son algunos ejemplos de una determinación de la organización:

• Desea que nuestro plan decida si cubriremos determinado cuidado médico; y desea y cree que dicho cuidado está cubierto por nuestro plan
• Recibió y pagó cuidado médico que cree debería estar cubierto por el plan y desea pedirle a nuestro plan que le haga un reembolso por ese cuidado
• Recibió cuidado médico que cree debería estar cubierto por el plan, pero hemos dicho que no pagaremos ese cuidado

Puede solicitarnos una determinación de la organización por su cuenta, o su médico o alguien que haya designado legalmente para que actúe en nombre de usted pueden hacerlo por usted. A esta persona se la llamaría su representante designado. Puede nombrar a un familiar, amigo, defensor, médico o a cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Si desea nombrar a otra persona que no sea su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de un Representante. Cuando hagamos referencia a “usted” en esta página, nos referiremos a usted, su médico o su representante designado

Si necesita una respuesta rápida debido a su salud, puede pedirnos que tomemos una “decisión rápida”, que también se denomina “determinación rápida”. Hay más información disponible sobre las determinaciones de la organización estándar y las determinaciones rápidas en esta sección.

Correo Postal: Envíe una solicitud por escrito para una determinación de la organización a la dirección que se indica a continuación. Puede consultar el Capítulo 2 de su Evidencia de Cobertura; consulte la sección “Decisiones de cobertura para cuidado médico”.

Teléfono: Puede llamar al Servicio al Cliente al número que aparece en su tarjeta de ID. Puede consultar el Capítulo 2 de su Evidencia de Cobertura; consulte la sección “Decisiones de cobertura para cuidado médico”.

Fax: Envíe una solicitud por escrito para una determinación de la organización al número de fax indicado a continuación. Puede consultar el Capítulo 2 de su Evidencia de Cobertura; consulte la sección “Decisiones de cobertura para cuidado médico”.

Decisiones de cobertura para el cuidado médico de la Parte C y B

Para una determinación de la organización estándar, le daremos una respuesta tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 14 días después de recibir su solicitud. Si su solicitud es para obtener un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de que recibamos su solicitud.

• Sin embargo, en el caso de una solicitud de un artículo o servicio médico, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más para tomar una decisión si encontramos que nos falta información que podría beneficiarle o si usted necesita más tiempo para hacernos llegar la información para la revisión. Le informaremos si decidimos hacer esto. No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es para obtener un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.
• Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una queja formal “rápida” y le daremos una respuesta a su queja formal en un plazo no mayor de 24 horas. Para obtener más información sobre las quejas formales, consulte la sección de Quejas formales.
• Si no le damos una respuesta en un plazo no mayor de 14 días calendario (o, si el período de revisión se extiende, al terminar dicho plazo extendido), o en un plazo no mayor de 72 horas, si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B, tiene derecho a presentar una apelación. Si desea más información, consulte la sección de Apelaciones

Si denegamos la totalidad o parte de su solicitud, le enviaremos una carta que explicará las razones. Usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una apelación. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación, consulte la sección de  Apelaciones. 

• Si su solicitud era para que paguemos nuestra parte de la factura de cuidado médico que ya recibió y determinamos que el cuidado que pagó no estaba cubierto o no siguió las reglas del plan, le enviaremos una carta en la que le informaremos que no pagaremos estos servicios y las razones. Usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una apelación. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación, consulte la sección de Apelaciones.

Si necesita una determinación rápida debido a su estado de salud, puede solicitarnos una. Para obtener una determinación rápida, debe cumplir dos requisitos:

• Debe pedir cobertura de cuidado médico que aún no ha recibido. You No puede pedir una determinación rápida si su solicitud es sobre el pago de cuidado médico que ya recibió.
• Los plazos estándar podrían afectar gravemente a su salud o perjudicar su capacidad funcional.  

Si su médico nos indica que necesita una determinación rápida debido a su estado de salud, acordaremos automáticamente dársela.

Si solicita una determinación rápida por su cuenta sin el apoyo de su médico, decidiremos si su estado de salud exige que se la demos. Si decidimos que su enfermedad no cumple los requisitos para una determinación rápida, procesaremos su solicitud como determinación de la organización estándar y le notificaremos nuestra decisión de procesar su solicitud como determinación estándar mediante una carta. En nuestra carta, se indicará que le daremos automáticamente una determinación rápida si su médico la solicita. También se le proporcionará información sobre su derecho a presentar una queja formal “rápida” sobre nuestra decisión de darle una determinación estándar en lugar de una determinación rápida. Para obtener más información sobre las quejas formales, consulte la sección de Quejas formales.

Si denegamos la totalidad o parte de su solicitud, le enviaremos una carta que explicará las razones. Usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una apelación. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación, consulte la sección de Apelaciones.

Una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D se llama determinación de cobertura.

Estos son algunos ejemplos de una determinación de cobertura:

• Nos pide que hagamos una excepción*, que incluye:
  • Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en el formulario (nuestra lista de medicamentos cubiertos) del plan
  • Pedirnos que no apliquemos una restricción a la cobertura del plan para un medicamento (como los límites sobre la cantidad del medicamento que usted puede obtener)
  • Pedir pagar un costo compartido más bajo por un medicamento cubierto
  • Pedirnos que paguemos un medicamento con receta que ya compró
  • Nos pregunta si tiene un medicamento cubierto y si cumple las reglas de cobertura correspondientes

^*Tenga en cuenta lo siguiente: Si solicita una excepción, también deberá proporcionar una declaración de respaldo de su médico o profesional que receta que explique el motivo médico por el cual necesita que se apruebe la excepción.

Puede solicitarnos una determinación de la organización por su cuenta, o su médico o alguien que haya designado legalmente para que actúe en nombre de usted pueden hacerlo por usted. A esta persona se la llamaría su representante designado.Puede nombrar a un familiar, amigo, defensor, médico o a cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Si desea nombrar a otra persona que no sea su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de un Representante. Cuando hagamos referencia a “usted” en esta página, nos referiremos a usted, su médico o su representante designado.

Si necesita una respuesta rápida debido a su salud, puede pedirnos que tomemos una “decisión rápida”, que también se denomina “determinación rápida”. Hay más información disponible sobre las determinaciones de la organización estándar y las determinaciones rápidas en esta sección.

Correo Postal: Envíe una solicitud por escrito para una determinación de la organización a la dirección que se indica a continuación. Puede consultar el Capítulo 2 de su Evidencia de Cobertura; consulte la sección “Decisiones de cobertura para cuidado médico”.

Teléfono: Puede llamar al Servicio al Cliente al número que aparece en su tarjeta de ID. Puede consultar el Capítulo 2 de su Evidencia de Cobertura; consulte la sección “Decisiones de cobertura para cuidado médico”.

Fax: Envíe una solicitud por escrito para una determinación de la organización al número de fax indicado a continuación. Puede consultar el Capítulo 2 de su Evidencia de Cobertura; sconsulte la sección “Decisiones de cobertura para cuidado médico”.

Decisiones de cobertura sobre medicamentos con receta de la Parte D

Para una determinación de cobertura estándar relacionada con un medicamento que aún no recibió:

• Le daremos una respuesta tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración de respaldo de su médico (si es necesario).
• Recuerde que, si su solicitud de determinación de cobertura es para una excepción, se requiere una declaración de respaldo de su médico o profesional que receta que explique el motivo médico por el cual usted necesita la excepción; le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta.
• Si no cumplimos este plazo, automáticamente debemos enviar su solicitud de determinación de cobertura al nivel 2 de nuestro proceso de apelación. Si desea más información, consulte la sección de Apelaciones.

Para una determinación de cobertura estándar relacionada con el pago de un medicamento que ya compró:

• Le daremos una respuesta en un plazo no mayor de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud
• Si no cumplimos este plazo, automáticamente debemos enviar su solicitud de determinación de cobertura al nivel 2 de nuestro proceso de apelación. Si desea más información, consulte la sección de Apelaciones.

Si su solicitud es sobre un medicamento que aún no ha recibido y aprobamos” la totalidad o parte de su solicitud, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.

Si su solicitud es sobre el pago de un medicamento que ya recibió y aprobamos la totalidad o parte de su solicitud, debemos enviarle cualquier pago adeudado en un plazo no mayor de 14 días calendario después de recibir su solicitud.

Si denegamos la totalidad o parte de su solicitud de determinación de cobertura, le enviaremos una carta en la que le explicaremos las razones. Tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando una apelación. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación, consulte la sección de Apelaciones.

Si necesita una determinación rápida debido a su estado de salud, puede solicitarnos una. Para obtener una determinación rápida, debe cumplir dos requisitos:

• Debe pedir un medicamento que aún no recibió. No puede pedir una determinación de cobertura rápida si nos pide que le devolvamos el dinero por un medicamento que ya compró.
• Los plazos estándar podrían afectar gravemente su salud o perjudicar su capacidad funcional.

Si su médico u otro profesional que receta nos indica que necesita una determinación de cobertura rápida debido a su estado de salud, acordaremos automáticamente dársela.

Si solicita una determinación de cobertura rápida por su cuenta sin el apoyo de su médico, decidiremos si su estado de salud exige que se la demos. Si decidimos que su enfermedad no cumple los requisitos para una determinación de cobertura rápida, procesaremos su solicitud como una determinación de cobertura estándar y le notificaremos nuestra decisión mediante una carta. En nuestra carta, se indicará que le daremos automáticamente una determinación de cobertura rápida si su médico la solicita. También se le proporcionará información sobre su derecho a presentar una queja formal “rápida” sobre nuestra decisión de darle una determinación de cobertura estándar en lugar de una determinación de cobertura rápida. Para obtener más información sobre las quejas formales, consulte la sección de Quejas formales.

Si cumple los requisitos para una determinación de cobertura rápida, le daremos una respuesta tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración de respaldo de su médico (si es necesario).

• Si no cumplimos este plazo, automáticamente debemos enviar su solicitud de determinación de cobertura al nivel 2 de nuestro proceso de apelación. Si desea más información, consulte la sección de Apelaciones

Si aprobamos la totalidad o parte de su solicitud, le proporcionaremos la cobertura que hemos acordado proporcionar tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 24 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.

Si denegamos la totalidad o parte de su solicitud, le enviaremos una carta que explicará las razones. Usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una apelación. Si desea más información sobre cómo presentar una apelación, consulte la sección de Quejas formales .

Si apela, Preferred Care Network revisará la decisión. Si luego de nuestra revisión se sigue denegando alguno de los artículos, servicios o medicamentos de la Parte B que solicitó, Medicare le proporcionará una nueva revisión imparcial de su caso a cargo de un revisor ajeno a nuestra organización de planes Medicare Advantage o plan de medicamentos con receta. Si no está de acuerdo con esa decisión, tendrá otros derechos de apelación. Dado el caso, se le notificará cuáles son esos derechos de apelación.

El plazo de la respuesta a la apelación depende del tipo de solicitud.

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Decisiones rápidas/Apelaciones rápidas

Tiene derecho a pedir y recibir decisiones rápidas que afectan su tratamiento médico en situaciones urgentes. Una situación urgente es una situación en la que esperar a que se tome una decisión en el plazo del proceso de toma de decisiones estándar podría poner en grave peligro:

• su vida o su salud, o
• su capacidad para recuperar su máxima función.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su proveedor de cuidado primario deciden, según los criterios médicos, que su situación es urgente, o si algún médico llama o escribe para respaldar su solicitud de revisión rápida, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, a más tardar setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si hay una extensión, después de recibir la solicitud. Para los medicamentos de la Parte B, su plan Medicare Advantage proporcionará una decisión lo más rápido posible, a más tardar en el plazo de 24 horas, en situaciones urgentes sin extensiones permitidas.

Si no le damos nuestra respuesta antes de los plazos indicados anteriormente, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente como una Apelación de Nivel 2.

Si aprobamos la totalidad o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar en el plazo de 30 días calendario si su solicitud es para un artículo o servicio médico, o en un plazo no mayor de 7 días calendario si solicitud es para un medicamento con receta de la Parte B de Medicare. /p>

Si nos solicitó que le devolvamos el dinero por cuidado médico que ya recibió: si la organización de revisión independiente decide que debemos pagar, debemos enviarle a usted o al proveedor el pago en un plazo no mayor de 30 días calendario. Si aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que usted solicitó a usted o al proveedor en un plazo no mayor de 60 días calendario (65 días a partir del 2025). Debemos darle nuestra respuesta en un plazo no mayor de 60 días calendario (65 días a partir del 2025) después de que recibamos su apelación.

Si denegamos la totalidad o parte de su solicitud, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

Si aprobamosla totalidad o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar en el plazo de 72 horas después de recibir su apelación.

Si denegamosla totalidad o parte de su solicitud, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.

La Organización de Revisión Independiente revisará su apelación. Esta organización es contratada por Medicare y no está vinculada con Preferred Care Network ni es una agencia del gobierno. Enviaremos la información sobre su apelación a la organización. Usted tiene derecho a dar información adicional a la organización para respaldar su apelación.

Si su Apelación era estándar de Nivel 1, tendría una Apelación estándar de Nivel 2.

• La organización debe darle una respuesta en un plazo no mayor de 30 días calendario de haber recibido su apelación. Si su solicitud es para obtener un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, la organización debe darle una respuesta en un plazo no mayor de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.
• Si la organización necesita recopilar más información que pueda beneficiarle a usted, puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. La Organización de Revisión Independiente no puede tomarse más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para obtener un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Si su Apelación era rápida de Nivel 1, tendría una Apelación rápida de Nivel 2.

• La organización debe darle una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas de haber recibido su apelación.
• Si la organización necesita recopilar más información que pueda beneficiarle a usted, puede tomarse hasta 14 días calendario adicionales. La Organización de Revisión Independiente no puede tomarse más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para obtener un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Si la organización aprueba la totalidad o parte de su solicitud de apelación estándar,debemos autorizar la cobertura en un plazo no mayor de 72 horas o proporcionar el servicio en un plazo no mayor de 14 días calendario posteriores a la recepción de su decisión; y si la organización aprueba la totalidad o parte de su solicitud de una apelación rápida, debemos autorizar la cobertura en un plazo no mayor de 72 horas posteriores a la recepción de su decisión. Si la organización aprueba la totalidad o parte de una solicitud de apelación estándar para un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, debemos autorizar o proporcionar cobertura en un plazo no mayor de 72 horas posteriores a la recepción de su decisión; y si la organización aprueba la totalidad o parte de una solicitud de apelación rápida para un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, debemos autorizar o proporcionar la cobertura en un plazo no mayor de 24 horas posteriores a la recepción de su decisión.

Si la organización aprueba su solicitud sobre un pago que denegamos por servicios médicos, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor en un plazo no mayor de 30 días calendario.

Si la organización deniega la totalidad o parte de su solicitud, significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud o parte de su solicitud no debe ser aprobada. La organización le enviará una carta en la que le explicará su decisión y le informará el valor monetario que debe estar en disputa para que pueda continuar con el proceso de apelación. Si su caso cumple estos requisitos, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación.

En el caso de una apelación estándar de Nivel 1, le daremos una respuesta tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 7 días calendario después de recibir su apelación.

• Le comunicaremos nuestra decisión antes si aún no recibió el medicamento y si su estado de salud lo requiere.
• Si no le damos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 7 días calendario, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente como una apelación de Nivel 2. Consulte.

Si solicita que le devolvamos el dinero por un medicamento que ya compró, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud. Si no le damos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 14 días calendario, debemos enviar su solicitud a la Organización de Revisión Independiente como una apelación de Nivel 2.

Si solicitó la cobertura de un medicamento y la aprobamos, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

Si nos solicitó que le devolvamos el pago de un medicamento que ya compró y lo aprobamos debemos enviar el pago en un plazo no mayor de 30 días calendario después de que recibamos su apelación.

Si denegamos la totalidad o parte de su solicitud, le enviaremos una carta que explicará las razones. Este aviso también proporcionará información sobre cómo apelar su decisión como apelación de Nivel 2.

Si su estado de salud lo requiere, puede solicitarnos una apelación rápida. Para obtener una apelación rápida, debe cumplir dos requisitos:

• Debe pedir un medicamento que aún no recibió. No puede pedir una apelación rápida si nos pide que le devolvamos el dinero por un medicamento que ya compró.
• Los plazos estándar podrían afectar gravemente su salud o perjudicar su capacidad funcional.

Si su médico u otro profesional que receta nos informan que necesita una apelación rápida debido a su estado de salud, automáticamente le concederemos una apelación rápida.

Si solicita una apelación rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico o de otro profesional que receta, decidiremos si su estado de salud requiere que le demos una apelación rápida. Si decidimos que su enfermedad no cumple los requisitos para una apelación rápida, procesaremos su solicitud como una apelación estándar y le notificaremos nuestra decisión de procesar su solicitud como una apelación estándar mediante una carta. En nuestra carta, se indicará que le concederemos automáticamente una apelación rápida si su médico u otro profesional que receta la solicitan. También le proporcionaremos información sobre su derecho a presentar una queja formal “rápida” sobre nuestra decisión de proporcionarle una apelación estándar en lugar de una apelación rápida. Para obtener más información sobre las quejas formales, consulte la sección de Quejas formales.

En el caso de una apelación rápida de Nivel 1, le daremos una respuesta tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. Si no le damos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72 horas, enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente como una Apelación de Nivel 2.

Si aprobamos la totalidad o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar tan pronto como su problema de salud lo requiera, a más tardar en el plazo de 72 horas después de recibir su apelación.

Si denegamosla totalidad o parte de su solicitud, le enviaremos una carta en la que se explicarán las razones de nuestra respuesta y se le indicará cómo apelar nuestra decisión como una apelación de Nivel 2.

Si denegamos su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa con la presentación de otra apelación. Si usted decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su primera apelación. Esta organización determina si debemos modificar la decisión que tomamos. Esta organización es contratada por Medicare y no está vinculada con Preferred Care Network ni es una agencia del gobierno.

Para presentar una apelación de Nivel 2, debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente que se encuentra en la carta que le enviamos cuando denegamos su apelación de Nivel 1. En dicha carta, también se incluyen instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2, incluidos los plazos para comunicarse con la organización. Si presenta una apelación de Nivel 2, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a la organización. Usted tiene derecho a dar información adicional a la organización para respaldar su apelación.

Para una apelación estándar de Nivel 2, la organización debe darle una respuesta en un plazo no mayor de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.

Si su estado de salud lo requiere, puede pedir una apelación rápida de Nivel 2 a la organización. Si la organización aceptar darle una apelación rápida, debe darle una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir su apelación.

Si su apelación era por la cobertura de un medicamento y la organización aprueba la totalidad o parte de su solicitud, debemos proporcionar la cobertura del medicamento:

• En un plazo no mayor de 72 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización si se trataba de una apelación estándar de Nivel 2
• En un plazo no mayor de 24 horas posteriores a la recepción de la decisión de la organización si se trataba de una apelación rápida de Nivel 2

Si su apelación era para que le devolviéramos el pago de un medicamento que ya compró y la organización aprueba la totalidad o parte de su solicitud, debemos enviarle el pago en un plazo no mayor de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización.

Si la organización deniega la totalidad o parte de su solicitud, significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud o parte de su solicitud no debe ser aprobada. La organización le enviará una carta en la que le explicará su decisión y le informará el valor monetario que debe estar en disputa para que pueda continuar con el proceso de apelación. Si su caso cumple estos requisitos, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación.